آشنایی با میاستنی گراویس؛ بیماری چهل ساله آمیتاب باچان - جام پارسی

همان طور که گفته شد، میاستنی گراویس، یک عارضه خودایمنی است که موجب تحلیل رفتن عضلات مخطط و ارادی می شود. با گذر زمان، میزان تضعیف عضلانی نیز تشدید می یابد. عضلات بدن از ناحیه تنفسی تا عضلات اندام های فوقانی و تحتانی می تواند درگیر این بیماری نادر و خطرناک شود. در حقیقت واژه میاستنی گراویس ریشه در دو زبان آلمانی و لاتین دارد. گراویس برگرفته از کلمه Grave به معنای حاد و جدی است. میاستنی هم به معنای ضعف عضلانی است. متاسفانه در زمان نگارش این مقاله، درمان قطعی برای این بیماری کشف نشده و صرفا فرایند های درمانی خاصی به منظور کاهش پیشرفت نشانه ها و علائم بیماری به صورت روتین مورد استفاده در جوامع مختلف وجود دارد. به صورت کلی، فرایندهای درمانی متعددی در حال حاضر در سطح جوامع مختلف وجود دارد تا بتوان نشانه ها را کنترل نموده و سطح کیفیت زندگی بیماران را تا حدودی حفظ کرد. اگر بیماری میاستنی گراویس تحت کنترل پزشک معالج باشد، معمولا بیماران یک زندگی با کیفیت معمولی را تجربه خواهند کرد و مثل سایر بیماری های نادر، مدام عذاب نمی کشند.

نشانه ها و علائم بیماری میاستنی گراویس

پیش تر هم به این موضوع اشاره شده که میاستنی گراویس با اختلال های حرکتی همراه است. برای مثال بیمار در حرکت چشم و حتی حرکت مژه شاید با مشکل روبرو شود. تغییر حالت صورت، تکلم، بلع و خیلی از مسائل دیگر می تواند پیغامد پیشرفت بیماری میاستنی گراویس باشد. با این حال، امکان دارد آغاز علائم این بیماری ناگهانی و به یک باره باشد. گاهی اوقات هم امکان دارد که بیمار به مرور زمان متوجه شود که بدنش رفتار عادی نداشته و به این بیماری دچار شده است. با تمامی این تفاسیر، بعضی از مهم ترین نشانه ها که معمولا در بیشتر مبتلایان دیده می شود به توضیح زیر است:

• تضعیف عضلات چشم (به میاستنی اکیولار هم معروف است)
• افتادگی پلک در یک یا هر دو طرف (پتوزیس)
• دوبینی یا محو تماشا (دیپلوپیا)
• تغییر در عضلات حالت دهنده صورت
• سختی در بلع
• تنفس های کوتاه و سخت
• ناتوانی در تکلم صحیح (دیس آرتریا)
• تضعیف عضلات ناحیه دست ها، پاها و عضلات ناحیه گردن

گاهی اوقات امکان دارد عضلات ناحیه تنفسی دچار مشکل شده و فرد در تنفس با خطر جدی روبه رو شود. در این حالت باید سریعا اقدامات اورژانسی را انجام داد.

بحران میاستنی؛ اختلالی اورژانسی که باید جدی گرفت

بحرانی میاستنی در واقع یک اورژانس پزشکی است که زمانی رخ می دهد بیمار توان نفس کشیدن نداشته باشد. در این حالت باید اعضای تیم فوریت پزشکی به سرعت به محل رسیده و با وصل کردن بیمار به یک ونتیلاتور، کاری نمایند تا او بتواند تنفس قطع شده اش را مجدد انجام دهد. این چالش هولناک که به بحران میاستنی معروف است می تواند به وسیله استرس، عفونت های مختلف، جراحی و هر واکنش منفی نسبت به داروهای متعدد رخ دهد. گزارش شده تقریبا پانزده الی بیست درصد از بیماران مبتلا به میاستنی گراویس حداقل یک مرتبه چنین حادثه ای را تجربه نموده اند. اگرچه، چند درصدی از همین جامعه آماری نسبت به دلیل بروز بحران میاستنی اظهار بی اطلاعی نموده اند. در طی تحقیقات مختلف تعیین شده بعضی از داروها می توانند آثار مخرب میاستنی گراویس را تقویت نمایند.

دلیل ایجاد بیماری میاستنی گراویس

همان طور که در ابتدا گفته شد، میاستنی گراویس یک عارضه خودایمنی است؛ به این معنا که سلول های دستگاه ایمنی به جای حمله به عوامل بیماری زای خارجی، به سلول های خودی حمله ور می شوند. این بیماری به دلیل یک خطا و اشتباه در انتقال پیغام های عصبی به عضلات رخ می دهد. می توان دلیل بروز بیماری میاستنی گراویس را به نقش آنتی بادی ها و بعلاوه غده تیموس ربط داد.

نقش آنتی بادی ها بر بروز بیماری

معمولا ارتباط طبیعی بین عصب و عضله به وسیله شکاف های عصبی-عضلانی با وقفه ای کوتاه انجام می گیرد. شکاف های عصبی-عضلانی در واقع محلی است که سلول های عصبی با عضله روبرو می شوند؛ عضله ای که باید به وسیله اعصاب مذکور کنترل شوند.

ناقل های عصبی معمولا مواد شیمیایی خاصی هستند که از سلول های عصبی به منظور نقل و انتقال اطلاعات استفاده می نمایند. به طور طبیعی وقتی پیغام های الکتریکی از سلول های مذکور به سمت یک نورون حرکتی طی راستا می نماید، عصب در پایانه خود ماده ای را فراوری می نماید که استیل کولین نام دارد. این ماده به عنوان نورو ترنسمیتر یا انتقال دهنده عصبی شناخته می شود که به مکان هایی به نام گیرنده های استیل کولین در عضله متصل می شود. در واقع اتصال استیل کولین به گیرنده اش در عضله موجب فعال شدن بافت عضلانی شده و سپس انقباض عضلانی رخ می دهد.

در بیماری میاستنی گراویس، آنتی بادی ها (پروتئین های سیستم ایمنی که به وسیله دستگاه ایمنی بدن فراوری می شود) موجب انسداد، تغییر یا تخریب گیرنده های استیل کولین در محصل شکاف عضلانی-عصبی می شود. به همین منظور در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، عضله قدرت انقباض نداشته یا این رویه با سختی انجام می شود. در این حالت، معمولا خودِ آنتی بادی به گیرنده استیل کولین متصل می شوند.

نقش غده تیموس

غده تیموس می تواند کاربرد سیستم ایمنی را تنظیم کند. این کنترل می تواند در ارتباط با بیماری میاستنی گراویس باشد. غده تیموس به مرور رشد پیدا نموده تا در نهایت در سن بلوغ، به تکامل نهایی برسد. سپس به مرور بافت این غده کوچک تر شده و بافت چربی، جایگزین بخش های مختلف غده می شود. غده تیموس در تکامل سیستم ایمنی بدن نقش بسیار حائز اهمیتی دارد؛ چراکه وظیفه فراوری سلول های لنفوسیت T را برعهده دارد؛ یک نوع از سلول های سفید خون که از بدن در برابر عفونت ها و ویروس ها محافظت می نمایند.

در بسیاری از مبتلایان بالغ به میاستنی گراویس، غده تیموس در ابعاد بزرگ خود باقی می ماند. بیماران مبتلا به این عارضه معمولا تجمعی از سلول های ایمنی در غده تیموس شان شکل گرفته و ممکن است به تیموما (به سلول های توموری غده تیموس گفته می شود) تبدیل شوند. تیموما معمولا بی ضرر هستند اما این خطر همواره وجود خواهد داشت که تومورها، روزی سرطانی شده و به سایر بخش های بدن انتقال یابند. دانشمندان باور دارند که غده تیموس می تواند دستورالعمل های نادرستی به منظور تکامل سلول های ایمنی صادر کند. شاید دلیل حمله سلول های ایمنی به سلول های خودی و فراوری آنتی بادی علیه گیرنده استیل کولین در همین موضوع نهفته که تیموس، کار خودش را درست انجام نمی دهد.

افراد مستعد ابتلا به میاستنی گراویس

آیا هر فردی می تواند به بیماری میاستنی گراویس گرفتار شود؟ در پاسخ باید گفت هر زن و مردی در هر کجای این کره خاکی می تواند این بیماری را تجربه کند. با این اوصاف، معمولا زنان بالغ زیر چهل سال و مردان بالغ بالای شصت سال بیشتر مستعد ابتلا به این بیماری هستند. با این حال، حتی در بچه ها هم این بیماری دیده شده است. میاستنی گراویس نه موروثی است و نه قابل سرایت به یک فرد سالم دیگر. با این حال دیده شده که این بیماری در بیش از یک عضو در یک خانواده ظهور پیدا نموده است.

حتی نوزادان هم از بیماری میاستنی گراویس در امان نیستند؛ چراکه اگر مادر از این بیماری رنج ببرد، آنتی بادی های مادر به وسیله جفت به داخل بدن جنین انتقال پیدا می نماید و میاستنی گراویسِ نوزادی را رقم می زند. با این حال، معمولا این نوع از بیماری موقتی است و دو الی سه ماه پس از تولد، علائم بیماری برای همواره ناپدید می شود. این نکته هم امکان دارد به دلیل وجود یک ژن معیوب در DNA جنین، پروتئین های غیرطبیعی ایجاد شده و همین مسئله موجب ایجاد علائمی شبیه به نشانه های بیماری میاستنی گراویس شود.

تشخیص بیماری میاستنی گراویس

پزشک معالج می تواند شش رویکرد را برای تشخیص دقیق میاستنی گراویس برگزیند که به طور خلاصه به توضیح زیر است:

آزمایش عصبی و جسمانی

پزشک، با روشی شبیه به سایر بیماری های عصبی، ابتدا بیمار را معاینه جسمانی نموده و بعلاوه به ثبت توضیح حال بیمار می پردازد. در حین آزمایش های جسمانی، پزشک می بایست قدرت عضلانی، تعادل و توازن میان عضلات، حس لمس و بعلاوه مسائل حرکتی عضلات چشم را آنالیز کند.

آزمایش ادروفونیوم

در این آزمایش، ماده ای به نام ادروفونیوم کلراید به بیمارِ مشکوک به این بیماری تزریق می شود تا ضعف های عضلانی ناشی از میاستنی گراویس نمایان شود. این دارو علنا فرایند تجزیه استیل کولین را مسدود نموده و به طور موقت سطح استیل کولین را در شکاف عصبی-عضلانی افزایش می دهد. از این تست معمولا برای آزمایش ضعف عضلات چشمی بهره برداری می شود.

آزمایش خونی

در بیشتر بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، میزان سطح آنتی بادی های گیرنده استیل کولین به طرز غیر قابل تصوری بالاست. بعلاوه آنتی بادی دومی به نام anti-MuSK هم در نیمی از مبتلایان به میاستنی گراویس رویت شده که آنتی بادی گیرنده استیل کولین در آنها رویت نشده است. یک آزمایش خون مناسب می تواند این آنتی بادی را شناسایی کند. اگرچه، در بعضی موارد نادر، ممکن است هیچ یک از دو آنتی بادی مذکور شناسایی نشود. در این حالت معمولا گفته می شود که فرد به میاستنیِ سرم منفی (Seronegative Myasthenia) مبتلا شده است.

تشخیص الکتریکی

بعضی از آزمایش ها بر این مبناست که تحریک عصبی به طور مستمر انجام شود. این امر به وسیله دستگاه های الکتریکی انجام می شود. پزشک معالج کوشش می نماید تا اعصاب فرد را با پالس های الکتریکی کوتاه چند مرتبه تحریک کند تا عضله نسبت به این تکانه ها واکنش لازم را از خود نشان دهد. رشته های عضلانی در بیماران مبتلا به میاستنی گراویس، به خوبیِ افراد سالم به تحریک های الکتریکی پاسخ نمی دهند. تست الکترومایوگرافی تک رشته ای (EMG)، در حال حاضر حساس ترین آزمایش برای تشخیص میاستنی گراویس است که اختلال های فرایند انتقال عصب به عضله را شناسایی می نماید. شاید سایر تست ها در شناسایی این بیماری ناموفق عمل نمایند، اما تکنیک EMG می تواند میاستنی گراویس با شدت علائم معمولی را به درستی تشخیص دهد.

تصویربرداری ها

برای تشخیص تومورهای غده تیموس می توان از تصویربرداری های پزشکی نظیر سی تی اسکن یا MRI بهره برد. تصویربرداری های مذکور می تواند سایر نشانه ها و تغییرات جسمانی را هم به درستی تشخیص دهد.

آزمون کارکرد سیستم تنفسی

با میزان گیری قدرت تنفس می توان پیش بینی کرد آیا شرایط تنفسی بیمار با مشکل روبه رو است و آیا بیمار دیر یا زود با بحران میاستنی روبه رو خواهد شد یا خیر.

با تمامی این تفاسیر، ضعف عضلانی اختلالی است که نمی توان به تنهایی از آن استنباط کرد که فرد دچار میاستنی گراویس شده است یا خیر؛ چراکه شناسایی میاستنی گراویس می تواند حتی در حد یک سال هم به طول بینجامد چون برای مثال ممکن است تنها چند عضله خاص در انقباض با مشکل روبرو شده باشند.

نحوه درمان بیماری میاستنی گراویس

در حال حاضر هیچ درمان قطعی برای میاستنی گراویس گزارش نشده است و تنها می توان فرایندهای مختلفی را به منظور بهبود شرایط عضلانی به عنوان درمان در نظر گرفت. به منظور کاهش علائم بیماری، پنج مدل رویکرد درمانی در سطح جهانی مورد استفاده قرار می گیرد.

تیمکتومی

به عمل جراحی برداشتن غده تیموس، تیمکتومی (Thymectomy) گفته می شود. با این روش می توان امیدوار بود تا میزان آنتی بادی ها علیه سیستم عضلانی کمتر ترشح شده و به تبع، شدت وخامت بیماری هم کاهش چشمگیری پیدا کند. در پژوهشی تعیین شده عمل تیمکتومی توانسته ضعف عضلانی را بهبود بخشیده و بعلاوه احتیاج به داروهای سرکوب نماینده ایمنی را کمتر کند.

آنتی بادی مونوکلونال

این فرایند درمانی با این هدف انجام می شود که فرایند اتصال آنتی بادی به گیرنده استیل کولین دچار اختلال شود. داروی اکولیزوماب (Eculizumab) که سال 2017 میلادی به وسیله سازمان غذا و داروی آمریکا مورد تایید قرار گرفته، به عنوان یک داروی مناسب به این منظور مورد بهره برداری قرار می گیرد.

داروهای آنتی کولین استراز

بعضی از داروها با این هدف ساخته و تجویز می شوند تا فرایند تجزیه استیل کولین را در محل شکاف عضلانی-عصب کند نمایند. اگر این اتفاق رخ دهد، میتوان قدرت عضلانی را افزایش داد. هر چند، این فرایند موقتی بوده و پس از حذف داروها، مجدد سرعت تجزیه استیل کولین مثل حالت قبل خواهد شد.

داروهای سرکوب نماینده ایمنی

یک روش دیگر برای کاهش علائم بیماری میاستنی گراویس، تجویز داروهای سرکوب نماینده ایمنی است تا آنتی بادی های غیر طبیعی کمتری فراوری شود. از این دسته از داروهای شیمیایی می توان به پردنیسون، آزاتیوپرین، میوکوفنلات، موفتیل و تاکرولیموس اشاره نمود. چنین داروهایی معمولا عوارض جانبی متعددی دارند. مهم ترین عارضه این نوع داروها، کاهش قدرت سیستم ایمنی بدن در تشخیص عوامل بیماری زاست. به همین سبب، بدن در برابر بیماری های مختلف به خصوص بیماری های عفونی بیشتر مستعد دریافت خواهد بود.

آنتی بادی داخل وریدی و پلنامافرزیس

در پفراینده هایی که شرایط بیماری به شدت وخیم و حاد است، چنین رویکردی می تواند کارایی بیشتری نسبت به سایر تراپی ها داشته باشد. بیماران در این حالت می توانند آنتی بادی هایی را در پلنامایشان داشته باشند که به محل شکاف عضلانی-عصبی حمله ور شوند. این فرایند درمانی می تواند آنتی بادی های مضر را از بین ببرد. هر چند گفتنی است که این فرایند درمانی می تواند به مدت چند هفته به طول بینجامد. به طور خیلی مختصرتر می توان پلنامافرزیس و آنتی بادی های داخل وریدی را این گونه تعریف کرد:

• پلنامافرزیس: فرایندی که به وسیله یک دستگاه انجام می شود. آنتی بادی های مضر در پلناما حذف شده و با یک پلنامای خوب یا جایگزین دیگر تعویض می شود.
• آنتی بادی داخل وریدی: تزریق آنتی بادی های به شدت متراکم از اهدانمایندگان سالم که می تواند به طور موقت کارایی سیستم ایمنی بدن را تغییر دهد. این آنتی بادی های سالم به آنتی بادی های مشکل دار متصل شده تا آنها را از گردش خون حذف نمایند.

پژوهشگران در کوشش هستند ضمن بهره برداری از روش های حال حاضر، ابزار و نشانه های زیستی بهتری به منظور تشخیص دقیق تر و سریع تر بیابند. قطع به یقین هر میزان سریع تر این بیماری شناسایی شود، راحت تر می توان با پیغامدهایش مبارزه کرد. در حال حاضر بعضی از آنتی بادی های مسبب این بیماری به وسیله راه چاره های درمانی کنونی قابل شناسایی نیست. یافتن نشانه های زیستی برای کشف چنین آنتی بادی هایی در دستور کار بسیاری از پژوهشگران علاقه مند به این حوزه محسوب می شود. پزشکان زیادی هم در سراسر جهان کوشش می نمایند تا از روش های جراحی بهینه یافته تری به منظور حذف غده تیموس بهره ببرند؛ چراکه حذف این عضو می تواند صدمات جدی مهلکی را به فرد وارد کند. با این حال، آن چه که مسلم است، دارودرمانی قرار نیست درمان اصلی بیماری میاستنی گراویس باشد؛ چراکه تنها برای مدتی موقتی می تواند عارضه هایی مثل تحلیل عضلانی را رفع کند. راز موفقیت به منظور درمان بیماری میاستنی گراویس، در فرایندهای مربوط به پلناما و جراحی است. شاید بتوان در آینده نزدیک از سلول های بنیادی هم برای درمان چنین عارضه عصبی استفاده کرد؛ کما این که در حال حاضر از این روش برای درمان سایر بیماری های خودایمنی بهره برداری می شود.

منبع: موسسه ملی اختلالات و ناهنجاری های عصبی شناختی آمریکا